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1承保公司及销售区域:本保险产品名称为“万户健康保”,本产品承保公司为众惠财产相互保险社(以下简称“众惠相互”),通过互联网在全国区域销售,保障区域为中华人民共和国境内(不含港、澳、台地区)。众惠相互目前没有设置分支机构,但众惠相互会竭力在用户服务体验和服务时效上提供保障,客户有任何疑问可拨打众惠相互7*24小时客户服务热线400-919-0505或登录“众惠财产相互保险社”公众号,点击右下角“享服务”→小惠客服,进入在线咨询。投保本产品时投保人需明确知悉并确认。
2投保人:本产品投保人为北京移山科技有限公司,投保前需获得被保险人的同意和授权。
3被保险人:本产品被保险人为50周岁(含)-100周岁(含)身体健康、能正常工作或生活的中国境内(不含港、澳、台地区)参保了基本医疗保险的合法公民;被保险人就诊时未经社保结算的,本产品不承担保险金赔偿责任。
4受益人:被保险人本人。
5保险人:众惠财产相互保险社。
6保险期间: 1年。
7保单生效日期:投保成功后次日零时。
8投保份数:保险期间内同一被保险人限投保一份,多投部分无效。
9缴费:本产品一次性支付全年保费。
10等待期:本合同约定的等待期为90天,因意外伤害导致的无等待期。
11免赔额:
计划一:基本医疗保险范围内的医疗费用保险金免赔额为5万元,基本医疗保险范围外医疗费用保险金免赔额为5万元。
计划二:基本医疗保险范围内的医疗费用保险金免赔额为5万元,基本医疗保险范围外医疗费用保险金免赔额为5万元。
计划三:基本医疗保险范围内的医疗费用保险金免赔额为4万元,基本医疗保险范围外医疗费用保险金免赔额为4万元。
计划四:基本医疗保险范围内的医疗费用保险金免赔额为3万元,基本医疗保险范围外医疗费用保险金免赔额为3万元。
计划五:基本医疗保险范围内的医疗费用保险金免赔额为2.5万元,基本医疗保险范围外医疗费用保险金免赔额为2.5万元。
12赔付比例:
计划一:基本医疗保险范围内医疗费用保险金责任,被保险人以社保身份就诊并结算的,保险人在扣除免赔额剩余部分按照50%比例赔付;基本医疗保险范围外医疗费用保险金责任,被保险人以社保身份就诊并结算的,保险人在扣除免赔额剩余部分按照50%比例赔付。被保险人未以社保身份就诊并结算,保险人不承担上述保险金给付责任。
计划二、三、四、五:基本医疗保险范围内医疗费用保险金责任,被保险人以社保身份就诊并结算的,保险人在扣除免赔额剩余部分按照80%比例赔付;基本医疗保险范围外医疗费用保险金责任,被保险人以社保身份就诊并结算的,保险人在扣除免赔额剩余部分按照80%比例赔付。被保险人未以社保身份就诊并结算,保险人不承担上述保险金给付责任。
13限额:
(1)本合同对于单一药品赔付上限为20万元,单一植体或耗材赔付上限为10万元。
(2)本合同对于骨科手术报销上限为2万元。
14就诊医院:中华人民共和国境内(不包括香港、澳门、台湾地区)经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院普通部。
15社会医疗保险:包括新型农村合作医疗、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险等政府举办的基本医疗保障项目。
16保险责任:
16.1基本医疗保险范围内医疗费用保险金:
在保险期间内,被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后因患疾病,在医院接受住院治疗的,对于被保险人住院期间实际发生的、符合当地基本医疗保险范围内的、必需且合理的住院医疗费用,包括床位费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、医事服务费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费等,经当地基本医疗保险、公费医疗、大病医保等支付或补偿后剩余部分,保险人在扣除约定的免赔额后,按本保险合同约定的给付比例给付基本医疗保险范围内医疗费用保险金,给付比例将在保险合同上予以载明。
16.2基本医疗保险范围外医疗费用保险金:
在保险期间内,被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后因患疾病,在医院接受住院治疗的,对于被保险人住院期间实际发生的、超出当地基本医疗保险范围内的、必需且合理的住院医疗费用,包括床位费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、医事服务费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费等,经公费医疗、大病医保等支付或补偿后剩余部分,保险人在扣除约定的免赔额后,按本保险合同约定的给付比例给付基本医疗保险范围外医疗费用保险金,给付比例将在保险合同上予以载明。
17除外责任:
因下列情形之一,导致被保险人支出医疗费用的或发生如下列明的医疗费用,本社不承担保险金给付责任:
(一)应当从工伤保险基金(含职业病)、生育保险基金中支付的医疗费用;
(二)应当由第三人负担的;
(三)应当由公共卫生负担的医疗费用;
(四)在中国大陆境外就医的医疗费用;
(五)投保人对被保险人的故意杀害或故意伤害;
(六)被保险人故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施;
(七)被保险人自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;
(八)被保险人故意或重大过失自致伤害,或因被保险人挑衅、寻衅滋事或其他故意行为等可归咎于被保险人的原因而导致的打斗、被袭击、被谋杀;